سایه بقراط-ادامه

بخش اول این نوشته را اینجا بخوانید.

«ما اتفاق نظر نداریم» فصلی است که به تفاوت های آشکار میان توصیه های پزشکان نگاه کرده است. نمونه بسیار مهم، در طب اوژانس و حمله های سردرد میگرنی ست. متخصصین مغز و اعصاب به روشنی می گویند که داروهای تریپتان که قیمت هر کدام شان شصت برابر داروهای مشابه است، خط اول درمان است. متخصصین اورژانس، با تحقیقات بسیار معتبر نشان داده اند که ضدتهوع های بسیار ارزان قیمت، دقیقا به همان اندازه موثرند یا بیشتر. چرا؟ «ما نمی دانیم» اما واقعیت این است که شرکت های دارویی، با تردستی این داروی جدید گران قیمت را جایگزین چیزی کردند که بسیار موثر بود. نویسنده تاکید دارد که مطابق تحقیقات جداگانه در روان شناسی، کسانی که پشتیبانی مالی یک شرکت دارویی را دارند، به شکل «ناخودآگاه» بی طرفی شان را از دست می دهند. او پزشکان را متهم به سواستفاده مالی نمی کند. مورد های دیگر در باره عدم اتفاق نظر، زمینه های علمی دارند. مثلا بیماری توصیف می شود که متخصصین اورژانس اصرار دارند مبتلا به لخته در عروق ریه است و متخصصین قلب فکر می کنند مبتلا به ذات الریه است. در نهایت هم تنها بعد از مرگ و کالبدشکافی معلوم می شود چه کسی درست حدس زده بوده. نویسنده سخن بقراط را یادآوری می کند که به دانش جویان اش هشدار می داد که هیچ وقت خود را مبری از اشتباه جلوه ندهید.

«ما حرف نمی زنیم» داستان مشکلات پرشمار پزشکان در برقرار کردن ارتباط با بیماران یا خانواده شان است. برای من جای تعجب داشت که نویسنده کتاب هم که در ایالات متحده آموزش دیده، هیچ گاه کلاسی را نگذارنده که نحوه دادن خبر بد به خانواده یا بیمار را به وی آموزش بدهند. در ایران این موضوع البته طبیعی است ولی وجودش در ایالات متحده، نشان از گسترده بودن این مشکل دارد. وجه دیگر این راز،‌این است که ما پزشکان هم در ارتباط برقرار کردن با همدیگر مشکل داریم.

«ما آزمایش را ترجیح می دهیم» گزارش سوادزدگی پزشکان و بیماران با تست هایی ست که چیز زیادی به ما نمی گویند. در این بخش با مثال های زیاد، نویسنده توضیح می دهد که چطور با جدا کردن یک مشکل ارگانیک خاص از کل بیمار، و تمرکز یافتن برویش، تصویر بزرگتر به کلی فراموش شده، بیمار را باید درمان کرد نه بیماری را. نویسنده با توضیحات مفصل از تجربه شخصی، توضیح می دهد که چطور مطابق قانون Bayes، نتیجه تست را، زمینه تست تعیین می کند. به زبان ساده، دقت آزمایش، بستگی به خود بیمار هم دارد! این مفهوم البته در دنیای تحقیق شناخته شده است ولی در عمل، پزشکان بسیاری آن را نادیده می گیرند.

«ما از یاد نمی بریم» یا بحث شیرین شبه اصول (Pseudoaxioms) به موضوعی شایع می پردازد که دامان طب را گرفته است: باورهایی که در دوران مدرن شدن طب شکل گرفته، ولی امروز با شواهد بسیار محکم علمی عکس شان اثبات شده ولی کسی علاقه ندارد آنها را تعویض کند. کتب مرجع پزشکی، حرف از بیماری هایی می زنند که دیگر وجود خارجی ندارند، درمان هایی را منع می کنند که در بخش های متنوع دیگری بی خطر بودن و مفید بودن شان اثبات شده و … نمونه ای که به کار جامعه ایران می آید، موضوع تجویز آنتی بیوتیک در گلودرد هاست. آنتی بیوتیک ها می بایست توجه کنیم، در گلودرد، برای بهبود گلودرد تجویز نمی شوند. حتی شبه اصلی که تجویز را توصیه کرده، ادعای درمان گلودرد را ندارد. دلیل تجویز، پیش گیری از رخداد های ناگواری ست که در کشورهای نیمه پیشرفته هم دیگر رخ نمی دهند. زمانی در دهه پنجام میلادی پزشکانی نشان دادند در سربازخانه ای، با دادن آنتی بیوتیک به گلودرد های استرپتو کوکی، نیمی از بیماران در چهار تا شش هفته بعد از بهبود، کمتر دچار عارضه بسیار خطرناک تب روماتیسمی می شوند. امروزه تب روماتیسمی حتی در ایران با اوضاع نه چندان نامطلوب بهداشت هم یافت نمی شود. شخصا در طبابت هشت ساله ام، حتی یک مورد جدیداش را هم مشاهده نکردم و کسی را هم ندیدم که آن را دیده باشد. اما در همین ایالات متحده، با توجه به عوارض مصرف آنتی بیوتیک ها، نویسنده نتیجه می گیرد که برای جلوگیری از هر یک تب روماتیسمی (با شیوع یک در میلیون) دست کم باعث مرگ ۴ نفر از عوارض آلرژیک ناشی از مصرف آنتی بیوتیک می شویم، حدود ۲۵۰ نفر را برای عوارض خفیف تر به بیمارستان می کشانیم و چند هزار نفری را مجبور می کنیم با اسهال و راش های پوستی ناشی از آن زندگی کنند. چرا هنوز این اشتباه تکرار می شود؟ به همان دلیلی که هنوز بعد از چندین سال، به بیمار مشکوک به شکم حاد(یک عارضه خطرناک ناشی از گسترش عفونت در حفره شکمی) ضددرد های مخدری داده نمی شود در حالی که مصرف اش، باعث آرامش بیمار می شود و احتمال تشخیص صحیح را افزایش می دهد(مطابق تحقیقات بسیار معتبر) و هیچ خطری را هم متوجه نمی کند. در زمانی که این منع برقرار بود، مورفین به صورت دیگری آماده می شد و هر واحد مصرفی واجد ۶۰ میلی گرم مورفین بود! امروز هیچ پزشکی مورفین جدید که به فرم سولفات است را در دوزهای بالای ۱۰ میلی گرم مصرف نمی کند، مهم نیست بیماری چه باشد، موضوع این است که افزایش دوز،‌به راحتی باعث ایست تنفسی قلبی می شود! همه چیز عوض شده، به جز طرز فکر پزشکان. در ادامه نویسنده از تجربه آموزش جنسی به دبیرستانی ها، و سئوال همه گیرشان (جی اسپات کجاست؟) با داستان واقعی ولی خنده دار خیالی بودن نقطه جی آشنا می شویم. این موضوع که مهبل زن فاقد هرگونه عصب رسانی است ظاهرا برای خیل پیروان دکتر گرافنبرگ نباید اهمیتی داشته باشد. این همان نکته محوری است که نویسنده بر آن تکیه دارد، برخوردی دگماتیک با باورهای پزشکی.

«ما معنا را درست نفهمیدیم» فصلی است که به تناقض پلاسیبو (که به غلط در فارسی دارونما ترجمه شده) می رسیم. در این بخش به تفصیل به اثری که به اشتباه به دیده تحقیر به آن نگریسته می شود، یعنی اثر دارو یا اثر تلقینی ناشی از مصرف دارو پرداخته می شود. در طب پزشکی، و همین طور در جامعه پزشکی ایرانی، به دارو نما با تحقیر نگریسته می شود. دلیل این امر این است که استاندارد پزشکی امروز برای سنجش موفقیت یک مداخله پزشکی (چه دارو باشد چه جراحی) این است که آیا نتیجه، بهتر از پلاسیبو است؟ به شکل ساده، پلاسیبو هر چیزی است که دقیقا به مانند مداخله پزشکی باشد الا در آنچه از نظر پزشکی، عامل بهبودی است. مثلا اگر تئوری این است که در قرص، ماده ایکس عامل بهبودی و درمان است، پلاسیبو چیزی است که دقیقا شکل و اندازه و هم رنگ و هم بوی قرص باشد، ولی مقدار ماده ایکس اش صفر باشد. یا در مورد مداخلات پزشکی مثل جراحی، می بایست عملی باشد که دقیقا همه کارها انجام بشود(آماده کردن بیمار، دادن داروهای قبل از عمل، بردن به اتاق عمل، بیهوش کردن،..)  الا کار اصلی که مثلا قطع یک عضو یا پیوند یک عضو است.  از این جهت منطقی است که همیشه یک دارو در اثر گذاری، برای رفع اثر شناخته شده «تلقین» مورد بررسی قرار بگیرد. اما سئوالی که هیچ وقت پرسیده نمی شود این است که پلاسیبو چقدر موثر بود؟ موضوع این است که ما در عین اینکه اثر پلاسیبو را رد می کنیم، اما مطابق آنچه در فصل های قبلی به آن پرداخته شد، آرزو می کنیم صرف نظر از واقعی یا خیالی بودن مداخله مان، بیمار واقعا خوب بشود! آنچه به آن توجه نمی شود،‌این است که مطابق شواهد بسیار معتبری که دو دهه اخیر در دسترس قرار گرفته، ما پلاسیبو و اثرش را دست کم گرفته بودیم. نویسنده از مطالعه ای می گوید که برای درمان پارکینسون، بیماران را با یک روش بسیار مدرن یعنی پیوند سلول های بنیادی در داخل مغز آزمودند. برای این کار، پزشکان هم حتی نمی دانستند آنچه داخل مغز می کارند، آب مقطر است یا سلول های بنیادی (نشان داده شده اگر پزشکی بداند به جای درمان، پلاسیبو را تجویز می کند، اثر پلاسیبو کاهش می یابد) نتیجه برای روش کاشت، امیدوار کننده بود، ولی در گروه کسانی که آب مقطر دریافت کرده بودند، بسیار حیرت آور تر بود: گروه زیادی از ایشان، میزان لرزش های غیر ارادی کمتری را بعد از عمل گزارش کردند! محققین که به این معیار اعتماد نداشتند و به حساب تلقین می گذاشتند، با تکنیک F-MRI ناحیه هایی که مسئول ترشح دوپامین(ماده ای که در پارکینسون در مغز ترشح اش کاهش می یابد) را در این گروه مورد بررسی قرار دادند. نتایج حتی برای محققین نا«راحت» کننده بود، به وضوح سطح دوپامین در مغز این افراد هم بالا رفته بود. به همین ترتیب، جراحی تراشیدن مفصل در بیماران آرتروز مزمن، که سالانه دهها هزار مورد اش انجام می شود، مورد مقایسه قرار گرفته بود، و نتیجه مشابه بود: افرادی با تحصیلات بالا، سطح آگاهی خوب و بدون کمترین توهمی، با بردن به اتاق عمل، بدون دست زدن به مفصل خوب شده بودند! نویسنده در ادامه می گوید این به معنای بی اثر بودن مداخلات علمی نیست، تنها به این معنی است که علم پزشکی،‌در دوران جنینی اش به سر می برد و آنچه نمی دانیم (به مانند مابقی علوم) از آنچه می دانیم بسیار بیشتر است. مثال جالب دیگر: بیمارانی که با طب سوزنی برای کنترل درد درمان می شوند، عموما نتایج قابل توجهی می گیرند، ولی این اثر فقط وقتی حاضر است که بیمار در زمان انجام فرآیند، هوشیار باشد!

نویسنده در ادامه به تفصیل به آنچه از پلاسیبو می دانیم پرداخته: دو قرص پلاسیبو، از یک قرص پلاسیبو بهتر است. در بعضی فرهنگ ها، تزریق پلاسیبو بهتر از قرص پلاسیبو است (فرهنگ شرقی). قرص پلاسیبویی که نام شرکت داروسازی معتبری را بروی خودش دارد، بهتر از قرص پلاسیبوی بی نام عمل می کند. همین قرص اگر در بسته بندی شرکت باشد اثرش حتی بهتر هم می شود! از همه جالب تر، نشان دادن حساسیت های شناخته شده دارویی (مثلا راش های پوستی به آنتی بیوتیک های خوراکی) در واکنش به مصرف پلاسیبویی به که جای آن دارو داده شده بود است (اثر نوسیبو) از اینها باید چه نتیجه گرفت؟ اینکه مغز ما به شکل فعال در حال گول زدن ماست؟ نظر نویسنده این است که طب نوین،‌ اثر خارق العاده مغز را در امتداد بدن-مغز نادیده گرفته است.

در «تو یک عددی» نویسنده از ایندکسی شناخته شده در جامعه تحقیق صحبت می کند که متاسفانه به نفع کمیت های آماری مبهم و ناشناخته کنار گذاشته شده است. NNT ، به زبان ساده، تعداد مداخلات پزشکی است که در یک جمعیت انسانی می بایست انجام بشود تا یک عارضه ، کمتر رخ بدهد یا درمان بشود. این کمیت نمی گوید که اگر درمانی تجویز بشود، شانس اینکه در تنها یک نفر، این درمان موثر باشد چقدر است، بلکه صرفا نشان از میزان اثربخشی یک درمان دارد. مگر این عدد یک باشد، به این معنی است که هر کسی که درمان را دریافت کند، حتما درمان خواهد شد. هیچ درمانی در پزشکی چنین نیست. مداخلات انگشت شماری مثل ترک دخانیات در جلوگیری از سکته های ثانویه با عدد ۸ وجود دارند، بیشتر مداخلات اعدادی کمتر از ۱۰۰ دارند که بسیار مفید به حساب می آوریم شان،‌و متاسفانه همانطور که پیشتر نوشتیم، مداخلاتی هستند که عددی بسیار بالا دارند (ماموگرافی غربالگری با عدد ۲۰۰۰) و یا بی نهایت اند (یعنی کاملا بی اثرند). جالب توجه است که نویسنده که هیچ جا در کتاب درباره بی اثر بودن دعا صحبت نکرده، عدد NNT دعا کردن برای درمان یا کاهش درد را هم بر اساس مطالعات محاسبه کرده و نوشته: بی نهایت! در انتها نویسنده می گوید که بهتر است تصمیم گیری بهداشت و سلامت و همین طور تصمیم گیری میان پزشک و بیمار بر اساس این کمیت باشد نه کمیت های غریب آماری که چیزی به ما نمی گویند.

در بخش پایانی،‌«یک پارادایم نو کهنه»، نویسنده در فاخرترین بخش کتاب از نظر علمی، نگاهی دارد به سه شخصیت که برداشت مدرن از علم را تحت تاثیر قرار دادند پرداخته می شود، Bayes, Heisenberg, Godel. از بییز،‌این موضوع که وقتی به دنبال واقعیت علمی هستیم،‌نتیجه، ارزش کمتری از زمینه ای که در آن مطالعه می کنیم دارد. از هایزنبرگ، این موضوع که شناخت بر پایه مشاهده، بسیار محدود تر از چیزی است که حتی بتوانیم تصورش را بکنیم، در حدی که رابطه علت و معلولی در تئوری اش زیر سئوال می رود، و از گودل، اثر جاودانه اش که با ریاضی، نشان داد بنیاد فکری عصر روشنگری، یعنی تداوم منطقی،‌ ارتباطی به حقیقت ندارد. در پایان نویسنده به ابتدا باز می گردد: فرانهادن اعتماد متقابل پزشک و بیمار بر هر چیز دیگری، همان گونه که بقراط عمل می کرد.

نویسنده، میهمان دانشگاه ما بود برای یک ارایه بی نهایت شنیدنی و جالب. او همه مرزها را با شیوه ای غیررسمی می شکست و با این حال تحسین سنگین وزن های طب و تازه کاران را یکسان جلب می کرد. در ناهاری که به لطف استادم با نویسنده صرف کردم فرصت شد که با شخصیت جالب و متواضع اش آشنا بشوم و همین طور از پروژه های دیگرش که به همه پزشکان توصیه اش می کنم با خبر بشوم. به همراه همسرش، پادکستی را اجرا می کند که هر ماه، بروی یکی از شبه-محور های طب بحث می کنند. همین طور وب سایتی برای همین عدد جادویی،‌یعنی NNT طراحی کرده است.

جای افسوس فراوان دارد که چنین کتابی به فارسی ترجمه نمی شود از آن بیشتر، بسیار مایه ناراحتی است که ایده های او در جامعه پزشکی ایران هیچ خواننده نمی یابد. خواندن این کتاب را به همه توصیه می کنم.

Advertisements

پاسخی بگذارید

در پایین مشخصات خود را پر کنید یا برای ورود روی شمایل‌ها کلیک نمایید:

نشان‌وارهٔ وردپرس.کام

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری WordPress.com خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

تصویر توییتر

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Twitter خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

عکس فیسبوک

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Facebook خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

عکس گوگل+

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Google+ خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

درحال اتصال به %s

%d وب‌نوشت‌نویس این را دوست دارند: